Mediastorm omkring brann

Mediastorm omkring brann

Brannen i Selvbyggerveien 8 i Oslo 8. januar i år skapte store overskrifter i pressen og ble for de involverte en opplevelse til ettertanke. En kvinne omkom i brannen og Oslo brannvesen måtte ta kritikk for sviktende rutiner. Vi bringer ber utdrag av DBEs granskningsrapport samt Oslo brannvesens brannevaluering. Det tragiske utfallet av denne brannen kan forhåpentligvis være en tankevekker for mange brannvesen og bidra til å skape bedre rutiner og kommandoforhold slik at dette ikke gjentar seg.

Torsdag 8. januar oppstod det brann i en firemannsbolig i Selvbyggerveien 8 i Oslo. Boligen var i tre etasjer og den inneholdt fire leiligheter og to hybler. Melding om brann ble mottatt av 110-sentralen i Oslo brannvesen kl. 21.27 og det ble straks iverksatt utrykning med biler fra tre brannstasjoner.
Mens utrykningsbilene var på vei til brannstedet ringte en kvinne inn til 110-sentralen og forklarte at hun var innesperret i tredje etasje i den brennende bygningen. Denne meldingen ble gitt videre til utrykningsbilene i den form at en person var innesperret i tredje etasje.

Da mannskapene kom fram, fikk de melding både fra en som bodde i huset og fra en politimann, at alle hadde kommet seg ut. Det var imidlertid tvil om en person som bodde i den enden av huset, hadde kommet seg ut. Derfor ble det reist en snorkelbil mot dette vinduet, og det ble konstatert at rommet var tomt. Beklageligvis var ikke mannskapene klar over at det var en kvinne som hadde ringt brannvesenet og fortalt at hun var innesperret, slik at den innesperrede personen ble antatt å være mannen som bodde på motsatt ende av boligen.

Senere kom det melding fra politiet at det var en person som bodde i huset som de ikke visste hvor var. Vedkommende kvinne bodde i tredje etasje i hybelleiligheten i den delen hvor det brant. Røykdykkere ble derfor sendt opp i tredje etasje. På grunn av den tidligere misforståelse, gikk det ca. 45 minutter fra brannvesenet ankom stedet innen røykdykkerne tok seg inn i tredje etasje for å undersøke denne hybelleiligheten. Da første røykdykker kom inn, fant han en kvinne liggende rett innenfor døra. Hun ble båret ut og ambulansepersonellet startet umiddelbart med gjenopplivning uten å lyktes.

Brannforløp

Brannen startet i den ene leiligheten i første etasje og spredte seg opp i leiligheten i annen etasje via fasade og vinduer. Videre fortsatte brannen til hane- bjelkeloft og bodareal i tredje etasje via fasade og dels via raftekasse. Det var store brannskader i leiligheten i første og annen etasje. Det var minimale brannskader i hybelleiligheten i tredje etasje og de brannskadene som oppstod der kom på et sent stadium i brannen, sannsynligvis en tid etter at den livløse kvinnen var tatt ut. Boligen hadde kun et trapperom og dette var med unntak av første etasje, lite skadet av brann.
l vinduet mellom annen og tredje etasje i trapperommet, var gardinene like hele. Dette betyr at det har vært lite varme i denne delen av trapperommet. Den brannutvikling som har vært her, har hovedsaklig vært ut av leiligheten i første etasje og ut i trapperommet utenfor denne leiligheten.

DBEs rapport Brannvesenets innsats

Ved brannvesenets ankomst, ble det startet røykdykkerinnsats umiddelbart i trapperommet. Brannen i entreen i første etasje ble slokket først og røykdykkerne gikk deretter opp mot annen etasje. Det ble gjort røykdykkerinnsats med den forutsetning at en mann var savnet i en hybelleilighet i den delen av boligen som ikke var i brann. Underveis opp i annen etasje opplevde røykdykkerne en overtenning i første etasje og de trakk seg tilbake. Under retretten røk en slange og denne måtte skiftes før ny innsats kunne startes. l det røykdykkerne kom ut av huset etter det beskrevne forsøket på å nå fram til den savnede mannen, fikk de beskjed om at alle beboere var ute av huset. Mannskapet på snorkelbilen knuste vinduet til den tidligere savnede mannen og konstaterte at rommet var tomt.
Kl. 22.05 ble brannvesenets ledere klar over at man ikke hadde «kontroll» over en kvinne. Brannvesenet sendte umiddelbart røykdykkere inn i huset via trapperommet og de fant kvinnen i hennes hybelleilighet i tredje etasje.
Under brannen var 31 brannmenn i aksjon samt tre befal.

Melding om brannen

Første melding om brannen til 110- sentralen ble registrert kl. 21.27. l løpet av få minutter innkom ni meldinger om brannen. To av innringerne opplyste at de var inne i bygningen som brant og at de ikke kom seg ut. Begge innringere, hvorav den ene var kvinnen som omkom, spurte om hvordan de skulle komme seg ut, og de ble bedt om å bli inne i leilighetene til brannvesenet korn. Operatøren på 110-sentralen ga kvinnen beskjed om at brannmennene som var underveis til brannen ville bli varslet. Kvinnen opplyste at hun befant seg i tredje etasje. Operatøren ga henne beskjed om å holde vinduer og dører lukket. Etter dette ble samtalen avsluttet.
Kvinnen som bodde i tredje etasje hadde ingen mulighet til å komme seg ut. Brannen som startet i første etasje utviklet seg meget raskt. Da vedkommende som bodde der løp ut, ble trapperormmet fylt med røyk og det var ikke mulig å bruke dette som rømningsvei. De som bodde i annen etasje måtte hoppe ut av vinduet for å komme seg ut. Det kunne kvinnen som bodde i tredje etasje også gjort, men det var syv meter ned til bakken og dessuten sto flammer ut av vinduene under samtidig som all brannrøyken la seg på denne siden av bygningen.

 


DBEs vurderinger

Kommunikasjon

Oslo brannvesen har ikke klare, entydige rutiner og instrukser som beskriver hva som skal gjøres av sambandsoperatør når det gjelder meldingsmottak, hvordan man forholder seg til melder og hvordan man forsikrer seg om at meldingen føres klart og tydelig fram videre ut i beredskapssystemet. Det er ikke tilstrekkelig at rutiner baseres på hva som er vanlig fremgangsmåte.
Sambandsoperatørene bør så langt det er mulig, sørge for å opprettholde kommunikasjon med en nødstedt, helst inntil kontakt opprettes mellom den nødstedte og hjelpemannskapene på skadestedet. Denne kontakten vil gi verdifull informasjon om situasjonen og utviklingen av hendelsen.

Et fullstendig og entydig instruksverk er en grunnleggende forutsetning for oppfyllelse av brannvernlovens krav.
Oslo brannvesen har ikke utarbeidet tilfredsstillende rutiner for loggføring. All informasjon av betydning skal nedtegnes i egen logg, både for å kunne kvittere ut uaktuell informasjon, og for å kunne ha et etterrettelig dokument som beskriver den innsats og de disposisjoner som er foretatt. Loggen er et sentralt dokument når det gjelder evaluering av hendelsen. Manglende loggføring hadde ikke direkte innvirkning på utfallet av brannen, men loggføring ville ha styrket mulighetene for en oppfølging fra 110-sentralen overfor utrykningsmannskapene.

Innsatsledelse

DBE mener at Oslo brannvesen ikke har tilfredsstillende rutiner for innsatsledelse. De forhold som i denne forbindelse vurderes har ikke vært avgjørende for utfallet av den aktuelle brannen.
I Oslo brannvesen opereres det med tre ulike innsatsledelsesnivåer. Brannmester er utrykningsleder mens overordnet vakt deles mellom brigadesjef og brannsjef eller dennes stedfortreder. DBE er skeptisk til en slik organisering fordi man sprer ansvaret for overordnet vakt på to personer. Mangelfull avklaring når det gjelder innsatsledelse, og hva som er brigadesjefens ansvar og hva som er brannsjefens ansvar gjør at det kan spre seg en usikkerhet om hvem som leder hva i akutte situasjoner. Sikker gjennomføring og løsning av redningsoppgaver er helt avhengig av klare ansvars- og kommandoforhold.

Brannens konsekvenser

DBE anser at brannvesenet sannsynligvis kunne hentet ut den innesperrede kort tid etter at førsteinnsatsen var framme, dersom 110-sentralen hadde formidlet kvinnens nødmelding til innsatsmannskapene på en tilfredsstillende måte. ..-
For DBE er det ikke mulig å fastslå om kvinnen hadde overlevd brannen, dersom brannvesenets innsatsmannskaper fra første stund av hadde visst at hun befant seg i hybelleiligheten i tredje etasje. Det er imidlertid på det rene at hennes sjanser for å overleve hadde vært bedre, dersom man hadde iverksatt målrettet innsats for å hente henne ut av hybelleiligheten umiddelbart etter brannvesenets ankomst. Kvinnen var i live kl. 21.32.09, og det var ingen ting som tydet på at hun på det tidspunkt var svekket. Denne vurdering baserer seg på avspilling av lydloggen. Førsteinnsats ble iverksatt kl. 21.37, det vil si 4-5 minutter etter at hun selv snakket med 110-sentralen.

Etter brannen på Årvoll, ble det foreslått å opprette en egen etterforsknings- kommisjon etter døds- og storbrannen. DBE er i ferd med å vurdere om det er hensiktsmessig å opprette en slik kommisjon.
 
 

Publisert: 08-03-1998

COMMENTS